Külmunud õlg
Mõnikord jääb õlaliiges äkki imelikul kombel kinni, on väga valulik ning õlga ei saa enam liigutada. Seda sündroomi nimetatakse mitut moodi, rahvakeeli on see tuntud „külmunud õlana“.
Vaatamata ulatuslikele uuringutele on haiguse täpne põhjus senini ebaselge. Paljud arstid on arvamusel, et protsess laheneb enamikel juhtudel 1–3 aasta jooksul iseeneslikult ehk mingisugust ravi ei pea rakendama. Samas on sõltuvalt patsiendi kaebustest raviskeemides kasutusel erinevad füsioteraapia meetodid, valuvaigistid, hormoonpreparaatide süsteravid, õlaliigese manipulatsioonid narkoosis ja ka kirurgiline ravi.
Õlg on ainuke liiges, mis niimoodi „külmub“
Haiguse esinemissagedus on 2–5%-l rahvastikust, sealjuures sagedamini naistel vanuses 40–60. Õla liikuvuse piiratus on enamasti ühepoolne ja algab hiilimisi (1). Patsiendid võivad esialgu märgata, et raskuseid tekib näiteks rinnahoidja kinnitamisel, rahakoti pükste tagataskusse panemisel või selja sügamisel.
Kui varasemalt arvati, et külmunud õla puhul on tegemist kahjustatud liigesega, siis nüüd on uuringutega tõestatud, et see on enamasti müofastsiaalne probleem ja eelkõige saab abi taastusarsti või füsioterapeudi juurest.
Meditsiiniline diagnoos on adhesiivne kapsuliit. See tähendab, et õlaliigest ümbritsev liigeskapsel on tihenenud ja takistab liikumist. Sel juhul tekib fibroos ja kontraktuur kõõlustes ja liigeskapslis, nagu pigistav võru õlaliigese ümber.
Tegemist ei ole mehhaanilise muutusega, see ei teki ülekoormusest vaid pigem alakoormusest ja liigese vähesest liikumisest.
Eristatakse primaarset külmunud õlga, kus haiguse tekkeks ei ole leitud mingit põhjust ja sekundaarset külmunud õlga, kus haigus tekib mingi muu meditsiinilise probleemi nagu operatsiooni või trauma järgselt või diabeedi haigetel, jne. (2,3)
Külmunud õlga diagnoositakse teiste haiguste väljalülitamise teel.
Eristatkse 3 faasi:
- Valufaas – valu on tavaliselt õla piirkonnas „tugev, laialdane, ei allu ravimitele“, sageli kiirgub ka kätte. Ei saa öösiti magada, ei leia käele valuvaba asendit, ei saa valutava õla küljel magada. Katsudes on valu õla eespinnal kaarnajätke piirkonnas.
- Külmunud faas – üldine valu taandub, kuid iga liigutus on valulik, eriti käe küljelt üles viimine. Liikuvus on piiratud ka käe tõstmisel eest üles ja käe taha viimisel.
- Paranemisfaas (loodetavasti) – osaliselt või täielikult taastub liikuvus, mõnedel õnnelikel inimestel ka siis, kui nad midagi ei tee.
Arst arvestab alati, et sarnased sümptomid võivad esineda ka mitmete teiste haiguste või vigastuste korral: rotaatormanseti lihaste tendiniidi või rebendi korral, subakromiaalse- ja subdeltoidbursiidi korral, artriidi korral, akromio-klavikulaarartropaatia korral, kakspeakõõluse tendiniidi korral, kaela radikuliidi korral, autoimmuunhaiguste või vähi korral. Selleks, et panna õige diagnoos, hindab arst patsienti seisundit ja vajadusel teeb lisauuringuid, et teised haigused välja lülitada.
Mitte keegi ei tea, miks tekib just õla külmumine, mitte mõne teise liigese valu ja liikuvuse piiratus. Leitakse, et mingi eelsoodumus koekahjustuseks peab veel olema, nagu näiteks suitsetamine (4), unehäired, vähene kehaline aktiivsus, metaboolne sündroom, vms. Ülekaalulistel ja rasvunud patsientidele on metaboolne sündroom tavaline, mis tähendab alaägedat põletikku kogu kehas.
See võiks tähendada seda, et külmunud õlg on kergelt ravitav: alustada võiks eelnimetatud faktorite mõjutamisega, nagu ära jätta suitsetamine, muuta toitumis- ja liikumisharjumusi ja unehügieeni. Tegelikkuses see aga lihtne ei ole.
Kas põhjuseks võib olla infektsioon, mis on tekkinud kas eelneva operatsiooni või õla piirkonna süstide toimel? Ei ole leitud selget tõestust süstide tõttu tekkinud infektsiooni teooriale külmunud õla tekkepõhjusena, kuid teoreetiliselt on see võimalik.
See lähenemine, et külmunud õlga ei ole vaja ravida, ei ole kaasaegsete uuringutega paika pidanud (5). Arstidel on endiselt lootus, et paranemine toimub spontaanselt (6) – siiski paljud inimesed ei saavuta kunagi õla endist liikuvust (7).
Kas õla liikuvuse piiratuse põhjus võib olla funktsionaalne, mitte alati struktuuri muutusest tingitud?
2015. aastal tegi keegi lõpuks lihtsa eksperimendi (8): hinnati viie liigeskapslit vabastavalt operatsioonilt tulnud patsiendil õla liikuvust enne operatsiooni kahel korral: vastuvõtul ja preoperatiivselt kui nad olid üldanesteesias. Kõigil viiel oli võimalik üldanesteesias kahjustatud õlga passiivselt oluliselt enam liigutada. See ei saaks ju olla võimalik tõelise kontraktuuri korral, mis tõestab, et kõik külmunud õlad ei ole tõeliselt kontraktuuris. Kahjuks oli uuring väga väikese patsientide arvuga ja rohkem sarnaseid uuringuid tehtud ei ole.
2013. aastal tõid Littlewood jt. välja detailselt argumenteeritult, et rotaatormanseti tendinopaatia – õlaliigese kapsel on põhimõtteliselt rotaatormanseti lihaste kõõlustest koosnev ehk võib esineda ilma igasuguse koekahjustuseta (9). Nad pakkusid välja, et aju võib üle reageerida ja valu produtseerida: kokkutõmbunud kõõluse liigutamine on valulik, et seda vältida, liigutatakse vähem ja tekib nõiaring, mis viibki liikuvuse vähenemisele.
Valulikul liigutusel → tekib ajus seos sellega, et see võib olla põletik või vigastus → aju käseb piirata liigutamist, et lasta paraneda → edaspidi tahaks liigutada, aga tunne on veelgi valusam → liigutatakse vähem, et valu vältida → tulemuseks on veelgi piiratum liikuvus.
Kui seda hästi lihtsalt kirjeldada, siis uurijad on leidnud, et põhjus on peaajus, mis on kõikide kehas toimuvate funktsioonide „boss“. Ajus võib tekkida mingil põhjusel „üleerutus“ valu suhtes, võidakse „välja lülitada“ valu pärssimise süsteem. Neuroloogiline üleerutus ehk sensitisatsioon esineb ka kroonilise valu korral ja seda on palju uuritud ja kirjeldatud.
Õlavalu võivad põhjustada ka lihastes olevad triggerpunktid.
Triggerpunktid on keeruline teema, sest viimasel ajal kaheldakse, kas nad ikka tegelikult on üldse olemas ja teadlastel on vasturääkivad seisukohad selles osas, miks lihastesse tekivad valulikud punktid, eriti probleemsetesse piirkondadesse. (10)
Dr. Tim Bunker usub, et ainult 50%-l patsientidest adhesiivse kapsuliidi diagnoosiga on selged õlapatoloogia sümptomid (11).
Teadmisega, et tegemist võib olla funktsionaalse häirega ja osates seda hinnata, võime arstidena vältida patsientide jooksutamist ühe spetsialisti juurest teise juurde. Alati ei ole vaja teha ka hulgaliselt kalleid uuringuid. Mõnikord piisab patsiendi julgustamisest ja õigete harjutuste õpetamisest.
Mina olen viimase paari aasta jooksul ravis kasutanud kuivnõelravi (dry needling) ja väga edukalt, seega olen veendunud, et mitte kõik külmunud õlad ei saa olla adhesiivsed kapsuliidid vaid tegemist on enamasti müofastsiaalse probleemiga.
Mõjutades peente akuputnktuuri nõeltega rotaatormanseti lihaseid, on kohene efekt nii valule kui liikuvusele. Päris mitmel patsiendil on vahetult kohe pärast esmakordset nõelravi liikuvus täielikult taastunud. Mõned on vajanud mitut protseduuri. On ka neid, kellel väga suurt efekti pole olnud. Tegemist ei ole imeraviga, kindlasti vajab see valdkond veel uurimist, kuid nõelravi koos patsiendi poolt tehtavate harjutustega võib viia sihile.
Kasutatud kirjandus.
Hand C, Clipsham K, Rees JL, Carr AJ. Long-term outcome of frozen shoulder. J Shoulder Elbow Surg. 2008;17(2):231–6.
Pietrzak M. Adhesive capsulitis: An age related symptom of metabolic syndrome and chronic low-grade inflammation? Med Hypotheses. 2016 Mar;88:12–7.
Neviaser AS, Hannafin JA. Adhesive capsulitis: a review of current treatment. Am J Sports Med. 2010 Nov;38(11):2346–56.
Bishop JY, Santiago-Torres JE, Rimmke N, Flanigan DC. Smoking Predisposes to Rotator Cuff Pathology and Shoulder Dysfunction: A Systematic Review. Arthroscopy. 2015 Aug;31(8):1598–605.
Wong CK, Levine WN, Deo K, et al. Natural history of frozen shoulder: fact or fiction? A systematic review. Physiotherapy. 2017 Mar;103(1):40–47.
Eljabu W, Klinger HM, von Knoch M. Prognostic factors and therapeutic options for treatment of frozen shoulder: a systematic review. Arch Orthop Trauma Surg. 2016 Jan;136(1):1–7.
Hand C, Clipsham K, Rees JL, Carr AJ. Long-term outcome of frozen shoulder. J Shoulder Elbow Surg. 2008;17(2):231–6.
Hollmann L, Halaki M, Haber M, et al. Determining the contribution of active stiffness to reduced range of motion in frozen shoulder. Physiotherapy. 2015 2018/06/19;101:e585.
Littlewood C, Malliaras P, Bateman M, et al. The central nervous system–an additional consideration in ‘rotator cuff tendinopathy’ and a potential basis for understanding response to loaded therapeutic exercise. Man Ther. 2013 Dec;18(6):468–72.
PS Ingraham. Trigger Points on Trial: A summary of the kerfuffle over Quintner et al., a key 2014 scientific paper criticizing the conventional wisdom about trigger points and myofascial pain syndrome.
Bunker T. Time for a new name for frozen shoulder—contracture of the shoulder. Shoulder & Elbow. 2009;1(1):4–9.
Hall ML1, Mackie AC1, Ribeiro DC2. Effects of dry needling trigger point therapy in the shoulder region on patients with upper extremity pain and dysfunction: a systematic review with meta-analysis.Physiotherapy. 2018 Jun;104(2):167-177. doi: 10.1016/j.physio.2017.08.001. Epub 2017 Aug 7.
Artikli autor on dr. Merle Rokk